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( मरीज की उम्र ) : *
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( वजन लगभग ) : *
Marital Status
( विवाहित / अविवाहित ) : *
Duration of Problem
( बीमारी की अवधी ) : *
Any particular time of seizures ?
( दौरे का कोई निश्चित समय ) : *
Present Medicine Name
(  वर्तमान में ली जा रही दवाइयों के नाम ) : *
Duration of Above Medicine
( उपरोक्त दवाइयां कब से ले रहे है ) : *
Duration of Fits(in minutes)
( दौरे की अवधि - मिनटों में ) : *
Frequency of Fits
( दौरे की अवधि ) : *
Patient's Profession
( रोगी का पेषा ) : *
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( पता ) : *
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