Patient Information Form

Name/ नाम

Father/Spouse/ (पिता/पति का नाम)

Age/आयु

Weight(Approx)/ (वजन(लगभग)

Gender/लिंग (male/female) (पुरूष / स्त्री)

Marital Status/(विवाहित/अविवाहित)

Duration of Problem/ (बीमारी की अवधि)

Present Medicine Name/ (वर्तमान में ली जा रही दवाइयों का विवरण)

1. Medicine Name/ (दवाई का नाम)

Duration of Medicine

2. Medicine Name/ (दवाई का नाम)

Duration of Medicine

3. Medicine Name/ (दवाई का नाम)

Duration of Medicine

4. Medicine Name/ (दवाई का नाम)

Duration of Medicine

Allergy from any drug/(किसी दवा से एलर्जी)

Appetite/ (भूख)

Patient Behaviour/ ( रोगी का व्यवहार )

Post Fit Symptoms/ (दौरे के उपरांत लक्षण)

How many fits in a month/ एक महीने में कितने दौरे

Fit duration (in minutes)/ दौरों की अवधि ( मिनटों में)

Memory/ स्मृति (याददाश्त)

Patient's Profession/ रोगी का पेशा

Address/ स्थाई पता

District/ जिला

State/ राज्य

Pincode/ पिन कोड

Mobile No. 1/ मोबाईल 1

Mobile No. 2/ मोबाईल 2

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